CASA DI CURA VILLA SAN GIUSEPPE

Modulo di richiesta ricovero

    Richiesta di ricovero in:*

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    Luogo di compilazione

    Anagrafica utente

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    Indirizzo di residenza*

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    Sostegno
    Tutore

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    Telefono

    Amministratore di sostegno

    Nome

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    E-mail

    Telefono

    Specificare se avviate pratiche di interdizione (Amministratore di sostegno)

    Necessita di attivazione di mediatore culturale?

    Lingua richiesta

    Situazione Covid-19

    Hai avuto il Covid-19?*

    Quando sei stato dichiarato guarito dalla ASL di riferimento?//

    Sei stato vaccinato?*

    Data prima dose//

    Data seconda o unica dose//

    Data prenotazione seconda o unica dose//

    Diagnosi

    Diagnosi Alcologica o Sostanze*

    Diagnosi Psichiatrica*

    Uso di Sostanze*

    Patologie Somatiche*

    Specificare se sottoposto a misure di sicurezza, procedimenti giuridici in atto*

    Rischio suicidario

    Rischio comportamento aggressivo

    Specificare rischio suicidario

    Specificare rischio comportamento aggressivo

    Altre informazioni

    Seguito da:*

    Specificare

    Note anamnestiche

    Autonomia*

    Motivo

    Terapia

    Terapia farmotologica attuale (farmaco, dose/die)*

    Terapia Long-Acting (specificare il farmaco e data dell'ultima somministrazione)

    Motivazione del ricovero/progetto terapeutico riabilitativo*

    Specificare

    Progetto terapeutico-riabilitativo post-dimissione

    Specificare

    Allegati

    Allegare copia degli esami di laboratorio e strumentali, effettuati in data non anteriore a tre mesi,
    utili prima dell'ingresso in casa di cura

    Allegare ECG, con particolare riferimento al QTc, non anteriore a tre mesi

    Allegare Impegnativa firmata del medico*

    Allegare fotocopia di documento d'identità valido

    Allegare fotocopia della tessera sanitaria

    Riferimenti

    Servizio/specialista inviate*

    Telefono

    Psichiatra curante

    Telefono

    Assistente sociale di riferimento

    Telefono

    Medico Medicina Generale Inviante

    Telefono

    E-mail per invio documentazione*

    E-mail per invio documentazione UVM*

    Codice fiscale del Medico Medicina Generale Inviante