CASA DI CURA VILLA SAN GIUSEPPE
0736.42325
0736.42335

Modulo di richiesta ricovero

HomeModulo di richiesta ricovero

    Richiesta di ricovero in:*

    [group alldata]

    Data compilazione*//

    Luogo di compilazione

    Anagrafica utente

    Nome*

    Cognome*

    Luogo di nascita*

    Data nascita*//

    Telefono 1*

    Telefono 2

    E-mail*

    Indirizzo di residenza*

    Città*

    Provincia*

    CAP*

    Paese*

    Sostegno
    Tutore

    Nome

    Cognome

    E-mail

    Telefono

    Amministratore di sostegno

    Nome

    Cognome

    E-mail

    Telefono

    Specificare se avviate pratiche di interdizione (Amministratore di sostegno)

    Necessita di attivazione di mediatore culturale?

    [group mediatoresi]

    Lingua richiesta

    [/group]

    Situazione Covid-19

    Hai avuto il Covid-19?*

    [group covidsi]

    Quando sei stato dichiarato guarito dalla ASL di riferimento?//

    [/group]

    Sei stato vaccinato?*

    Data prima dose//

    Data seconda o unica dose//

    Data prenotazione seconda o unica dose//

    Diagnosi

    [group diagnosialc]

    Diagnosi Alcologica o Sostanze*

    [/group]

    Diagnosi Psichiatrica*

    [group usosost]

    Uso di Sostanze*

    [/group]

    Patologie Somatiche*

    Specificare se sottoposto a misure di sicurezza, procedimenti giuridici in atto*

    Rischio suicidario

    Rischio comportamento aggressivo

    [group specificasuicidario clear_on_hide]

    Specificare rischio suicidario

    [/group]
    [group specificaaggressivo clear_on_hide]

    Specificare rischio comportamento aggressivo

    [/group]

    Altre informazioni

    Seguito da:*

    [group specificaaltroseguito]

    Specificare

    [/group]

    Note anamnestiche

    Autonomia*

    [group autonomiamotivo clear_on_hide]

    Motivo

    [/group]

    Terapia

    Terapia farmotologica attuale (farmaco, dose/die)*

    Terapia Long-Acting (specificare il farmaco e data dell'ultima somministrazione)

    Motivazione del ricovero/progetto terapeutico riabilitativo*

    [group altromotivoricovero clear_on_hide]

    Specificare

    [/group]

    Progetto terapeutico-riabilitativo post-dimissione

    [group altroprogettoterapeutico clear_on_hide]

    Specificare

    [/group]

    Allegati

    Allegare copia degli esami di laboratorio e strumentali, effettuati in data non anteriore a tre mesi,
    utili prima dell'ingresso in casa di cura

    Allegare ECG, con particolare riferimento al QTc, non anteriore a tre mesi

    Allegare Impegnativa firmata del medico*

    Allegare fotocopia di documento d'identità valido

    Allegare fotocopia della tessera sanitaria

    Riferimenti

    Servizio/specialista inviate*

    Telefono

    Psichiatra curante

    Telefono

    Assistente sociale di riferimento

    Telefono

    Medico Medicina Generale Inviante

    Telefono

    [group emailinvioradd]

    E-mail per invio documentazione*

    [/group]
    [group emailinviouvm]

    E-mail per invio documentazione UVM*

    [/group]

    Codice fiscale del Medico Medicina Generale Inviante

    [/group]