Richiesta di ricovero in:* STRUTTURA RESIDENZIALE TERAPEUTICARIABILITAZIONE ALCOLOGICADOPPIA DIAGNOSI Data compilazione* gg01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031/mm010203040506070809101112/aaaa19101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 Luogo di compilazione Anagrafica utente Nome* Cognome* Luogo di nascita* Data nascita* gg01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031/mm010203040506070809101112/aaaa19101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 Telefono 1* Telefono 2 E-mail* Indirizzo di residenza* Città* Provincia* CAP* Paese* Sostegno Tutore Nome Cognome E-mail Telefono Amministratore di sostegno Nome Cognome E-mail Telefono Specificare se avviate pratiche di interdizione (Amministratore di sostegno) Situazione Covid-19 Hai avuto il Covid-19?* SiNo Quando sei stato dichiarato guarito dalla ASL di riferimento? gg01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031/mm010203040506070809101112/aaaa202020212022 Sei stato vaccinato?* SiNo Data prima dose gg01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031/mm010203040506070809101112/aaaa202020212022 Data seconda o unica dose gg01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031/mm010203040506070809101112/aaaa202020212022 Data prenotazione seconda o unica dose gg01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031/mm010203040506070809101112/aaaa202020212022 Diagnosi Diagnosi Psichiatrica* Diagnosi Alcologica o Sostanze* Patologie Somatiche* Specificare se sottoposto a misure di sicurezza, procedimenti giuridici in atto* Rischio suicidario SINO Rischio comportamento aggressivo SINO Specificare rischio suicidario Specificare rischio comportamento aggressivo Altre informazioni Seguito da:* Ser.T.DSM (CSM, SPDC, SRR, CP)Clinica universitariaSpecialista PrivatoAltro Specificare Note anamnestiche Autonomia* SINO Motivo Terapia Terapia farmotologica attuale (farmaco, dose/die)* Terapia Long-Acting (specificare il farmaco e data dell'ultima somministrazione) Motivazione del ricovero/progetto terapeutico riabilitativo* Evitare ricaduta nell'abuso/dipendenza alcolica (segni precoci di crisi)DisintossicazioneRiabilitazione alcologicaValutazione quadro psicopatologicoAltro Specificare Progetto terapeutico-riabilitativo post-dimissione Ritorno al domicilio e incotri di controllo ambulatorialiInserimento in struttura residenzaleInserimento di comunità terapeuticaAltro Specificare Allegati Allegare copia degli esami di laboratorio e strumentali, effettuati in data non anteriore a tre mesi,utili prima dell'ingresso in casa di cura Allegare ECG, con particolare riferimento al QTc, non anteriore a tre mesi Allegare Impegnativa firmata del medico* Allegare fotocopia di documento d'identità valido Allegare fotocopia della tessera sanitaria Riferimenti Servizio/specialista inviate* Telefono Psichiatra curante Telefono Assistente sociale di riferimento Telefono Medico Medicina Generale Inviante Telefono E-mail per invio documentazione E-mail per invio documentazione UVM Codice fiscale del Medico Medicina Generale Inviante GDPR - Regolamento Ufficiale UE 2016/679: "Il medico che compila e invia la presente richiesta di ricovero dichiara di aver messo il proprio paziente a conoscenza del fatto che i suoi dati personali e sensibili potranno essere trasmessi a terzi, anche per via telematica, e dichiara di avere le autorizzazioni necessarie per poter inviare alla struttura di Suore Ospedaliere i contenuti qui inseriti."* Il committente dichiara che le notizie inserite corrispondono a verità e si assume la responsabilità di quanto affermato*
