CASA DI CURA VILLA SAN GIUSEPPE

Modulo di richiesta ricovero

    Richiesta di ricovero in:*
    Data compilazione* //
    Luogo di compilazione
    Anagrafica utente
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    Luogo di nascita*
    Data nascita* //
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    Telefono 2
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    Indirizzo di residenza*
    Città*
    Provincia*
    CAP*
    Paese*
    Sostegno
    Tutore
    Nome
    Cognome
    E-mail
    Telefono
    Amministratore di sostegno
    Nome
    Cognome
    E-mail
    Telefono
    Specificare se avviate pratiche di interdizione (Amministratore di sostegno)
    Situazione Covid-19
    Hai avuto il Covid-19?*
    Quando sei stato dichiarato guarito dalla ASL di riferimento? //
    Sei stato vaccinato?*
    Data prima dose //
    Data seconda o unica dose //
    Data prenotazione seconda o unica dose //
    Diagnosi
    Diagnosi Psichiatrica*
    Diagnosi Alcologica o Sostanze*
    Patologie Somatiche*
    Specificare se sottoposto a misure di sicurezza, procedimenti giuridici in atto*
    Rischio suicidario
    Rischio comportamento aggressivo
    Specificare rischio suicidario
    Specificare rischio comportamento aggressivo
    Altre informazioni
    Seguito da:*
    Specificare
    Note anamnestiche
    Autonomia*
    Motivo
    Terapia
    Terapia farmotologica attuale (farmaco, dose/die)*
    Terapia Long-Acting (specificare il farmaco e data dell'ultima somministrazione)
    Motivazione del ricovero/progetto terapeutico riabilitativo*
    Specificare
    Progetto terapeutico-riabilitativo post-dimissione
    Specificare
    Allegati
    Allegare copia degli esami di laboratorio e strumentali, effettuati in data non anteriore a tre mesi,
    utili prima dell'ingresso in casa di cura

    Allegare ECG, con particolare riferimento al QTc, non anteriore a tre mesi
    Allegare Impegnativa firmata del medico*
    Allegare fotocopia di documento d'identità valido
    Allegare fotocopia della tessera sanitaria
    Riferimenti
    Servizio/specialista inviate*
    Telefono
    Psichiatra curante
    Telefono
    Assistente sociale di riferimento
    Telefono
    Medico Medicina Generale Inviante
    Telefono
    E-mail per invio documentazione
    E-mail per invio documentazione UVM
    Codice fiscale del Medico Medicina Generale Inviante